Со изоставување на процесот на локаут, една единствена грешка доведе до непоправлива трагедија

Со изоставување на процесот на заклучување, една единствена грешка доведе до непоправлива трагедија.
Во 3:50 часот наутро на 26 ноември 2025 година, автоматизирана производствена линија за печат од 1.300 тони во претпријатието доживеала дефект на затнување. Работникот за одржување Џијанг влегол во опремата за да ги исчисти и дебагира калапите. Според националните прописи за безбедност во производството и внатрешниот систем за безбедност на претпријатието, одржувањето на опремата мора целосно да го следи процесот на означување LOTO Lockout: исклучување на главното напојување, исклучување на изворот на енергија, закачување на етикети за предупредување, ракување со персоналот кој самостојно инсталира лични заштитни брави, ослободување на преостанатиот притисок на опремата, а потоа извршување на работи за одржување.
Сепак, членовите на тимот на лице место генерално имаа менталитет на среќа, само го притискаа копчето за итно стоп на лице место, без да го исклучат главното напојување, да заклучат, да закачат знак за предупредување за одржување и не користеа никакви безбедносни брави LOTO, куки за продолжување на бравата или алатки за управување со станицата за заклучување. Одржувањето траеше еден час, во 4:45 часот наутро, надзорникот на производствената линија Џоу го ресетира главниот прекинувач за итно стопирање и усно го извести операторот привремено да не ја стартува опремата; поради гласната бучава од машините во работилницата и попречувањето на комуникацијата на лице место, операторот погрешно процени дека одржувањето е завршено и директно ја затвори безбедносната врата на опремата и ја започна производствената линија за печатење.
Во тоа време, Џијанг сè уште бил во зоната за работа со калапот на машинската алатка. Опремата веднаш го затворила калапот, создавајќи огромна сила на стегање. Персоналот за одржување немал време да се евакуира и претрпел сериозна механичка компресија на самото место. По 120 спасувачки екипи на лице место, било потврдено дека тие починале и покрај напорите.
Длабинска анализа: Четири големи дупки во управувањето со LOTO беа комбинирани, а безбедносната одбранбена линија беше целосно изгубена.
Истражниот тим спроведе истраги на лице место, следеше видео снимки и ги испрашуваше вработените, идентификувајќи повеќе нивоа на прекршоци во несреќата, што укажуваше на систематски дефект на системот за означување LOTO Lockout на претпријатието:
Свеста за безбедноста кај вработените беше недоволна и тие вообичаено ги изоставуваа основните чекори на LOTO.
Тимот долго време имаше навика за прекршување „само притискање на копчето за итно стопирање, без LOTO ознака“. Персоналот за одржување генерално веруваше дека привременото чистење на дефектот не бара гломазен процес на заклучување и не знаеше дека прекинувачот за итно стопирање само привремено го исклучува напојувањето, главното коло сè уште беше напојувано и постоеше ризик од случајно стартување; работилницата не постави стандардизирана станица за управување со заклучување (централизирана станица за управување со брави), безбедносни шкафчиња, куки за продолжување на бравата за повеќе лица, а етикетите за предупредување беа случајно натрупани, што го правеше незгоден пристапот за вработените, дополнително поттикнувајќи го прекршувањето на работењето.
Системот за управување со LOTO на претпријатието беше имплементиран на хартија.
Претпријатието имало пишани процедури за работа со енергетска изолација, но не ги делело ексклузивните точки за заклучување за секоја опрема, не обезбедувало доволно соодветни LOTO алатки како што се куки за продолжни брави, брави за прекинувачи и брави за вентили за машини за печатење; немало фиксна работна станица за складирање на брави, бројот на безбедносни брави бил недоволен и немало меѓусебно заклучувачка кука за продолжни брави кога повеќе лица вршеле одржување, не можело да се постигне заклучување од едно лице до едно заклучување и спојување.
Обуката за безбедност и надзорот на лице место беа целосно отсутни.
Специјалната LOTO обука за нови и стари вработени беше само формалност, без вистинска практика на запирање - изолирање - заклучување - проверка на електричното коло. За време на одржувањето во ноќна смена, не беше договорен надзорник за безбедност со полно работно време, немаше унифициран механизам за потврда на одржувањето меѓу тимовите и се користеше само усно пренесување на информации за работењето, што беше подложно на отстапување на информациите.
Дневните безбедносни инспекции не ги проверуваа опасностите од прекршување на LOTO.
Инспекцијата за безбедност на работилницата се фокусираше само на капацитетот на опремата и никогаш не ја проверуваше имплементацијата на заклучувањето при операциите за одржување. За сериозни прекршувања како што се долготрајно необезбедено одржување и заобиколување на безбедносната заштита, тие не беа запирани ниту оценети, и со текот на времето, се формираше голема безбедносна слепа точка.