Студија на случај 1:
Вработените вршеа поправки на цевковод со дијаметар од 2,5 метри што пренесуваше врело масло. Тие правилно ги заклучија и обележаа пумпните станици, вентилите на цевководот и контролната соба пред да започнат со поправките. Кога работата беше завршена и сите беа проверенизаклучување / означувањеЗаштитните мерки беа отстранети и сите елементи беа вратени во нивната работна состојба. Во овој момент, персоналот во контролната соба беше предупреден дека работата е завршена и од нив беше побарано да го стартуваат системот 5 часа порано од предвиденото.
Двајца надзорници, кои не биле свесни за раното стартување, решиле сами да ги проверат поправките. Од нив се барало да влезат во цевката со светла за да ја извршат проверката. Тие не извршиле никаквазаклучување / означувањепроцедури за процесот на инспекција. Тие, исто така, занемарија да го известат персоналот во контролната соба за нивната одлука во последен момент за инспекција. Кога операторите на контролната соба го стартуваа системот според упатствата, масло почна да тече низ цевката, убивајќи ги двајцата надзорници.
Време на објавување: 30 септември 2022 година
