Надзорникот за одржување, уште еден вработен за одржување и двајца работници работеа на проектот за ремоделирање, но во моментот на инцидентот само еден работник бил во собата со жртвата.Соработникот истрчал надвор од просторијата за бришење и викал за помош.Не ја знаел локацијата за прекинувачот за вклучување/исклучување на шнеката.Беше на ѕидот на приближно 2 стапки (0,6 m) од шнеката, околу 7 ft (2,1 m) над подот и беше во горе или „вклучено“ положба.Друг работник веднаш надвор од просторијата за рендерирање одговори, влезе во собата и го исклучи ѕидниот прекинувач за шнеклото.Еден вработен пријавил дека прекинувачот со шнека бил користен одамна, што покажува дека ѕидниот прекинувач вообичаено не се користел за исклучување и вклучување на шнеката.
Надзорникот за одржување ја заклучил главната контрола на прекинувачот за време на демонтажата на надземната опрема бидејќи вработените би работеле над шнекерот.Другите вклучени работници очигледно не примениле посебни, дополнителни брави.Надзорникот ја напуштил просторијата за преработка за да работи на друг проект во друга област на фабриката кога демонтажата завршила и откако им наложил на работниците да ги исчистат металните остатоци.На излегување, тој ја извадил бравата и го активирал главниот прекинувач за колото што го опслужува шнекот, кој се наоѓал во соседната просторија.Надзорникот не очекуваше дека некој ќе биде во или во близина на шнеката, но не можеше да го види шнеклото или да ги набљудува работниците во просторијата за бришење кога ја извади бравата.Ако ретко се користи, ѕидниот прекинувач на шнеката ќе биде оставен во положбата „вклучено“, објаснувајќи зошто шнеката започнала когазаклучие отстранет и прекинувачот затворен.
Не е јасно како жртвата стигнала до локацијата покрај шнеката каде што била заплеткана.Најверојатно пешачел или се искачил на нејзиниот наклон барајќи ја завртката и другите метални остатоци.Во моментот на инцидентот немало скала во областа.Шнеделот беше голем и брзо ги повлече нозете нагоре, заплеткувајќи ги и трауматично отсекувајќи ги двете во средината на бутот.
Инцидентот се случил околу 15.00 часот.Итната медицинска помош била повикана и пристигнала во рок од 10 минути од инцидентот, само 5 минути по повикот.Жртвата била будна и свесна за својата околина.Болничарите го ставиле на кислород и иницирале интравенска линија, жртвата брзо изгубила свест, престанала да дише и останала без пулс.45 минути по инцидентот е констатирана смрт на местото на настанот.
Причина за смрт
Аутопсијата ја опиша причината за смртта како „хеморагичен шок поради трауматска ампутација на нозете“.
Препораки/Дискусија
Препорака #1: Опремалокаут/тагоутпроцедурите мора да бидат целосно имплементирани, вклучително и проверка на работната површина за да се осигура дека сите вработени се безбедно позиционирани или отстранети пред да се отстранатзаклучии известување на вработените дека уредите за заклучување се отстранети од изворите на енергија.
Време на објавување: Декември-03-2022 година